旬菜定期便をご希望の方は下記にご記入下さい。（※印は必須項目です）
※お名前： 様
※ふりがな：
性別： 女性 男性
※メールアドレス：
※半角で入力して下さい（携帯メールはご遠慮ください）
※郵便番号：
※都道府県：
※住所1：
住所2：
※電話番号：
ＦＡＸ番号：


▼定期購入の商品や、お届け時期、お支払い方法等をご指定下さい▼

※お届けセット： おまかせセット　（2700円）
おまかせセット（たまごなし）　（2700円）　 　
おまかせミニセット　（1800円）　
おまかせミニセット（たまごなし）　（1800円）
お台所定番セット　（1900円）　
新鮮サラダセット　（1880円）　
きのこセット　（1900円）　
にんじん　５ｋｇ箱　（1800円）　
にんじん　１０ｋｇ箱　（3700円）　
じゃがいも　５ｋｇ箱　（1695円）　
じゃがいも　１０ｋｇ箱　（3570円）　
たまねぎ　５ｋｇ箱　（1944円）　
たまねぎ　１０ｋｇ箱　（3800円）　
※お届けサイクル： 毎週　 隔週　
※お届け指定曜日：

 月　 火　 水　 木　 金　 　
※こちらの定休日などの関係で、土・日のお届けはお受けできません。ご了承ください。
※初回のお届け日： 具体的なお届け開始日 （記入例：10/20より）
※お支払方法：


 クレジットカード決済　（カード情報は別途ご登録いただきます。）
代金引換（別途手数料300円がかかります）
郵便引き落し （郵便局へ別途ご登録いただきます。）
到着希望時間： 午前中　 １２時〜１４時　 １４時〜１６時　
１６時〜１８時　 １８時〜２１時
ご質問ご要望などが
ございましたら
ご記入ください。


▼お届け先を指定する場合、下記にご記入下さい▼
（記入無しの場合、ご自宅にお届けいたします）
お名前：
郵便番号：
都道府県：
住所1：
住所2：
電話番号：
ＦＡＸ番号：
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お手数ですが、上記内容を明記の上、メールやFAXにてお申込みください。